Pityriasis rosé de Gibert

Ce quʼil faut savoir

Le pityriasis rosé, décrit par Gibert en 1860, est une dermatose fréquente, bénigne, transitoire, qui atteint surtout les adultes jeunes.
Son étiologie est inconnue. On pense qu’il s’agit d’une affection virale, mais sans argument bien probant.

Le pityriasis rosé semble plus fréquent au printemps et à l’automne. Il guérit spontanément sans séquelle, et ne récidive qu’exceptionnellement. Aucune complication n’est connue.

Ce quʼil faut faire

Poser le diagnostic, par le seul examen clinique

Le pityrisasis rosé comporte deux types de lésions :

  • -  Le médaillon initial, qui siège sur le tronc ou la racine d’un membre. C’est une plaque annulaire rosée de 4 à 6 cm de diamètre, arrondie en forme d’anneau, finement squameuse.
  • -  Une éruption disséminée qui apparaît quelques jours plus tard. Elle atteint surtout le tronc et les racines des membres, parfois le cou et plus rarement le visage ou l’extrémité des membres. Elle est faite de petites macules rosées, parfois très finement squameuses, parfois annulaires.

    Il n’y a pas de prurit (ou un prurit très modéré), ni aucun autre signe, pas de fièvre.

    Ne pas confondre avec une mycose

    Lorsque le médaillon et l’éruption seconde sont présents, le diagnostic est facile. Les formes atypiques peuvent faire discuter :

  • -  en cas de médaillon isolé, une dermatophytie ;
  • -  en cas dʼéruption seconde infiltrée, sans médaillon initial clairement retrouvé, une syphilis secondaire ;
  • -  parfois, des eczématides, un psoriasis ou un psoriasis en petites plaques.

    En pratique, le risque principal que courent les patients est un faux diagnostic de mycose, suivi d’un traitement au mieux superflu. On rappelle à cette occasion qu’il ne faut pas débuter de traitement antifongique, surtout oral, sans preuve mycologique.

  1. Ce quʼil faut dire

    Tout va guérir tout seul, aucun traitement nʼest nécessaire.
    D’ailleurs, il n’y a pas de traitement efficace.
    En cas de prurit ou chez les patients qui vivent mal l’existence des lésions, une corticothérapie locale peu intense (niveau II ou III) peut atténuer les symptômes.

Dermatitis atópica del lactante

Lo que hay que saber!

La fisiopatología de la DA es compleja

La dermatitis atópica (DA) es el nombre médico habitual del eczema constitucional, o eczema a secas.
Es una enfermedad frecuente en la primera infancia, que afecta aproximadamente al 10% de los lactantes. Es la primera manifestación, que con frecuencia será la única, de un terreno atópico (rinitis alérgicas, asma, alergias digestivas).

La DA es una enfermedad multifactorial compleja que asocia dos tipos de factores predisponentes:

  • -  una alteración de la barrera epidérmica (déficit de filagrina, exceso de proteasas) que deja la piel seca y anormalmente sensible a todas las agresiones;
  • -  una tendencia a las sensibilizaciones alérgicas a la IgE.

    Si la fisiopatología de la DA es compleja y pasible de suscitar numerosos trabajos, en la práctica el diagnóstico es simple y el tratamiento local suficiente para mejorar la casi totalidad de los casos.

    El tratamiento es simple, pero será necesario enseñar a los padres a realizarlo correctamente

    Muy a menudo, el tratamiento tropezará con falsas creencias acerca de las causas de brotes de eczema (la leche, los dientes, la alergia,…) y una real fobia a los dermocorticoides, fundada en un desconocimiento de las ventajas y los límites de este tratamiento. Esta corticofobia es a veces estimulada por los profesionales de la salud.

    El efecto de las intervenciones sobre el medio ambiente es muy discutible

    Se ha estudiado enormemente las ventajas que los lactantes atópicos podrían obtener de intervenciones sobre su medio ambiente, especialmente alergénico. Actualmente, puede llegarse a la conclusión que, por fuera de casos particulares y de signos de llamado individuales, no representa una ventaja luchar contra los ácaros, los pelos animales, modificar el régimen materno si está amamantando, cambiar la leche si el niño dejó de mamar, modificar su régimen, de hacer análisis alergológicos.

Lo que hay que hacer

Afectar el diagnóstico, lo que es habitualmente fácil

Los niños tienen la piel normal al nacimiento. La DA comienza más frecuentemente en el curso de los tres primeros meses de vida. Se trata de un eczema, compuesto de placas eritematosa de contornos dispersos y con una superficie granulosa, que de inmediato va a cubrirse de pequeñas vesículas, exudativas, luego costrosas.

En el lactante, la DA comienza en general en la frente y en las mejillas. Luego se extiende sobre la cara en forma de “pasamontañas” y afecta asimismo el tronco y las caras extensoras de los miembros.

El prurito es el signo esencial de la DA. Puede faltar al comienzo, pero pasa rápidamente al primer plano, perturbando la vida cotidiana del niño y de su familia.

El estado general está conservado. En ausencia de sobreinfección, no existen ni adenopatías ni fiebre.

Asegurarse la ausencia de complicación

Las sobreinfecciones bacterianas, las más frecuentes, estafilocócicas, se manifiestan por un aspecto costroso exudativo o purulento, con placas eritematosas edematosas, adenopatías, alteración del estado general y fiebre. Una sobreinfección necesita la prescripción de antibióticos antiestafilococos orales durante algunos días.

El eczema herpeticum, testigo de una primoinfección herpética sobre un terreno atópico. Se manifiesta por medio de pústulas umbilicadas.

La generalización del eczema lleva a una eritrodermia.

Estas complicaciones pueden necesitar una hospitalización breve.

Poner en marcha el tratamiento

Se basa en tres principios:

  • -  Higiene cutánea para prevenir leas sobreinfecciones;
  • -  Hidratación regular de la piel para reforzar la barrera epidérmica;
  • -  Anti-inflamatorios locales (dermocorticoides como primera elección) para controlar los brotes de eczema. La receta, comprende entonces:

    1 – Cuidados de la piel

  • -  la prescripción de un baño diario, no muy caliente (32-33°C) para evitar la vasodilatación, factor de prurito y suavizado por un aceite de baño;
  • -  higiene con un paño o un limpiador dermatológico líquido (y no un jabón irritante), seguido de un enjuague suave;
  • -  la aplicación sobre todo el cuerpo, por fuera de las lesiones eczematosas exudativas, de un emoliente neutro. Es conveniente insistir acerca de la importancia de este tratamiento hidratante. El mismo refuérzala barrera epidérmica, contribuye a calmar el prurito y disminuye la necesidad de dermocorticoides.

2 – Corticoterapia local

Los dermocorticoides (DC) son muy efectivos en el eczema del lactante pero, evidentemente, esta eficacia sólo es transitoria e. Es necesario que los padres lo sepan y lo comprendan, de modo tal de evitar dos escollos: continuar el tratamiento de manera excesiva, lo que expondrá al lactante a efectos secundarios (casi nunca observados actualmente), o por el contrario abandonar los DC, lo que puede hacer que el eczema se cronifique y se agrave.

Los principios generales de la corticoterapia local en la DA del lactante son:

  • -  Utilizar una crema, eficaz en todas las localizaciones;
  • -  Comenzar con un DC de potencia mediana (desonida), y limitar los DC más potentes (betametasona) a tratamientos de corta duración en superficies pequeñas;
  • -  En la fase aguda, aplicar el DC, en pequeñas cantidades, todos los días, una sola vez por día (en general, por la tarde, después del baño); luego espaciar rápidamente las aplicaciones (una à dos por semana)
  • -  Punto esencial, es necesario controlar las cantidades utilizadas: aproximadamente, no más de 15 g el primer mes para un lactante de menos de un año. Luego, 15 g deben ser suficientes para dos a tres meses.
  1. Asegurarse que este tratamiento fue bien comprendido, bien aceptado, bien efectuado y eficaz

Los padres pueden ter dificultad en efectuar el tratamiento del eczema, en realizar los cuidados en comprender la importancia. Son necesarias, entonces, consultas frecuentes y con dedicación para obtener su adhesión y un tratamiento eficaz.

Dentro del cuadro de esta ficha práctica, no detallaremos los otros tratamientos de la DA, que, por otra parte, están indicados en niños más grandes (después de los dos años).

Lo que hay decir!

La DA es una enfermedad benigna pero crónica y un tratamiento eficaz necesita una dedicación confiable. Esto pasa obligatoriamente por consultas prolongadas, las que incluyen una dimensión educativa. No solo es necesario hablar, si no también escuchar, puesto que los padres tienen su opinión sobre el eczema, sus causas, sus tratamientos.

Escuchar las falsas creencias para corregirlas

Estas falsas creencias son numerosas: el eczema es debido a la leche, a la aparición de los dientes, a la digestión, al agua, a los baños, a las alergias a los conflictos familiares. Todo esto debe ser corregido y es necesario insistir sobre el hecho de que el eczema es una enfermedad de la piel, que se cura por la piel. Muchos padres creen también que el hecho de curar el eczema provoca (hace aparecer) asma.

Es necesario desengañarlos: la verdad es lo contrario: tratando la piel se limita el riesgo de sensibilización a los neumoalergenos.

Tranquilizar sobre la buena tolerancia y la gran eficacia de los dermocorticoides

Otra falsa creencia, muy expandida, se relaciona con los efectos secundarios de los dermocorticoides. En realidad, los dermocorticoides utilizados correctamente son muy eficaces y muy bien tolerados. Los efectos secundarios han podido observarse y que son detallados en abundancia en los prospectos de los medicamentos, han sido en caso de utilización excesiva y prolongada. Asimismo, es importante precisar que lo que se denomina « la cortisona » en materia de eczema está relacionado con las cremas, que no poseen en absoluto los efectos secundarios de los comprimidos orales.

Tranquilizar sobre el excelente pronóstico a largo plazo

En la gran mayoría de los caos, el eczema presenta algunos brotes en el curso de la primera infancia, luego desaparece, sin dejar cicatriz. Desde luego que algunos eczemas se prolongan más allá de los dos años y a veces hasta la edad adulta, pero esto es poco frecuente. Esto le da a los niños las mejores posibilidades de curar rápidamente, tratándolos precoz y eficazmente.

Volver a ver al niño en un corto tiempo para asegurarse que está mejorado y reevaluar la información/educación necesarias

Debe programarse una nueva consulta luego de una a dos semanas, puesto que en ese momento el niño estará muy mejorado, los padres habrán encontrado confianza y optimismo y serán más receptivos a los consejos relacionados con el tratamiento de mantenimiento, la prevención y el tratamiento de eventuales futuros brotes.

Acné inicial

Lo que hay que saber!

Generalidades

El acné es una enfermedad frecuente, que afecta, en diferentes grados, a aproximadamente el 80% de los adolescentes.
En términos generales, se trata de una enfermedad benigna; no obstante, su repercusión psicológica puede ser muy importante, sin correlación neta con la intensidad objetiva de las lesiones, dado que el acné se desarrolla en una edad delicada en la que se forma la personalidad.

El acné puede ser persistente, presenta formas graves, con riesgo de cicatrices.
Por todas estas razones, el acné amerita siempre ser tratado con atención. Los tratamientos actuales permiten mejorar a todos los pacientes. Actuando en el estadio inicial del acné, los mismos limitarán la evolución y las consecuencias.

Elementos de fisiopatología

El acné es una enfermedad inflamatoria de los folículos pilosebáceos del rostro y del tronco. Su fisiopatología asocia tres mecanismos :

Hiperseborrea

Los folículos de las regiones del acné poseen glándulas sebáceas muy desarrolladas. La secreción de sebo depende de las hormonas andrógenas (testosterona, delta-4 androstenediona, sulfato de DHA), tanto en el hombre como en la mujer. Los pacientes acneicos presentan valores normales de hormonas circulantes, pero sus glándulas sebáceas reaccionan de manera excesiva.

Es necesario saber que los síndromes de hiperandrogenia pueden, a veces, presentar un acné, pero siempre asociado a otras anomalías (hirsutismo, alopecía, alteraciones menstruales, hipertrofia del clítoris, cambio de voz y de musculatura, signos de hipercorticismo). En presencia de un acné aislado, no debe indicarse examen androgénico alguno (ni ningún otro).

Anomalía de la queratinización de los canales sebáceos

En los folículos acneicos existe un aumento de la queratinización del epitelio, que conlleva a una obstrucción del canal excretor y a una retención sebácea. Esta retención puede tomar la forma de un comedón cerrado (“punto blanco” o “microquiste”), o de un alargamiento del canal, formando un comedón abierto (“punto negro”). En el estadio inicial del acné, la hiperqueratinización se encuentra en primer lugar.

Inflamación

Se habla de acné inicial cuando no hay aún una inflamación significativa de las lesiones.

Lo que hay que hacer!

Confirmar el diagnóstico, puesto que toda erupción en el rostro no es un acné
El acné comienza antes del inicio de la adolescencia (eventualmente a los 8-9 años), o un poco más tarde. Las primeras lesiones se asientan en la parte superior de la cara, frente, sienes, nariz. Estas lesiones características del acné inicial son la traducción clínica directa de la retención sebácea: son los comedones:

  • -  Comedones propiamente dichos, o comedones abiertos, o puntos negros. Los mismos son de tamaño variable, simple acentuación de los orificios foliculares o dilatación se asientan sobre un tapón de queratina negra (oxidada). La presencia de comedones permite afirmar el diagnóstico de acné.
  • -  Microquistes, o comedones cerrados. Son pequeñas elevaciones redondeadas, como cabezas de alfiler de color blanco- amarillento sobre la piel. Su orificio folicular es poco o nada visible.

    En el estadio inicial del acné, prácticamente no existen lesiones inflamatorias (pápulas o pústulas).

    Comenzar el tratamiento, que es esencialmente local

    Generalmente se asocia un queratolítico con un antiinfeccioso:

  • -  Queratolíticos (o comedolíticos): son los retinoides (derivados de la vitamina A), de los cuales el principal es el ácido

    retinoico. Generalmente, se utiliza bajo la forma de crema al 0,05 %. Los retinoides son, a menudo, ligeramente irritantes.

  • -  Antiinfecciosos: se trata del peróxido de benzoilo, bajo la forma de gel al 5 % o al 10 % y antibióticos: eritromicina y clindamicina.

    Habitualmente se prescribe el retinoide por la tarde y el antiinfeccioso por la mañana. Determinadas especialidades contienen ambos principios activos asociados.
    El tratamiento local solo a menudo es suficiente en los acnés de retención iniciales. En los acnés inflamatorios, generalmente es necesario agregar un tratamiento antibiótico por vía oral.

    La isotretinoína oral, tratamiento de los cuadros de acné graves, no tienen lugar aquí.
    Si se considera una contracepción, es necesario elegir una asociación que contenga un progestativo no androgénico.
    Si las lesiones retencionales son numerosas, puede ser un aporte de gran utilidad una limpieza dermatológica de la piel que consiste en una extracción cuidadosa de los comedones.

Lo que hay que decir!

Tranquilizar frente a las falsas creencias angustiantes

Es necesario escuchar a los adolescentes y a sus padres para saber lo que ellos piensan y aclararles un determinado número de puntos importantes:

  • -  El acné no está ligado a la actividad sexual. Ciertamente, es una enfermedad de los adolescentes y los adultos jóvenes, pero estos pacientes tienen una pubertad totalmente normal y su eventual actividad sexual no tiene influencia alguna sobre su acné.
  • -  El acné no está relacionado con la alimentación. Sin embargo, existe probablemente una ventaja al ingerir de manera equilibrada, es decir sin excesos de alimentos dulces o grasos.

    Sostener y guiar durante el tratamiento

    El tratamiento es largo y su cumplimiento, problemático. Es necesario estimular a los pacientes, explicarles la necesidad de un tratamiento regular. El paciente debe tomarlo como un hábito, como el de cepillarse los dientes.
    Una consulta antes de la finalización del primer mes permitirá verificar que el tratamiento fue bien aceptado y llevado a cabo, responder a las preguntas que se formulan y determinar los problemas de tolerancia. Los tratamientos antiacneicos, fundamentalmente los retinoides, son frecuencia irritantes. Raramente es un problema de importancia, pero pueden espaciarse las exposiciones, día por medio, por ejemplo y calmar la irritación con una crema hidratante para pacientes acneicos.

    Aportar consejos correctos

    Deberá recordársele que no debe manipularse sus granos, porque esto aumenta considerablemente el riesgo de una cicatriz. Deberán darse consejos para los productos cosméticos de acompañamiento: higiene suave, no irritante y, si es necesario, cremas hidratantes elaboradas especialmente para pieles grasas, seborreicas.
    Se autorizará el maquillaje a las niñas jóvenes si las mismas son adeptas, porque el mismo mejora la estima y oculta las lesiones. Sin embargo, este maquillaje debe ser « ligero », es decir, elaborado para pieles grasas, acneicas.

    Se autorizará la exposición con prudencia. Las cremas solares, como todos los cosméticos destinados para los pacientes acneicos, deben ser concebidas para pieles grasas, de forma tal de no formar comedones.

    Saber pasar a un tratamiento más eficaz si es necesario

    Luego de tres meses de tratamiento local, debe esperarse que las lesiones disminuyan a la mitad o a las tres cuartas partes, a veces más. Si a pesar de un tratamiento constante el resultado es insuficiente, debe pasarse al estadio siguiente, es decir a un tratamiento por vía oral (Véase la ficha « Acné inflamatorio »). Es importante volver a ver a los pacientes para efectuar, si es necesario, tal prescripción, y no darle a él la impresión de que se desinteresa de su acné.

    Por el contrario, si el tratamiento es eficaz, no debe dudarse en prolongarlo durante varios meses, explicándole que la tendencia al acné persiste durante mucho tiempo, siempre más de lo que uno quería. Es difícil fijar una edad de terminación del acné sin verse desmentido por la evolución natural. Es mejor aconsejar un tratamiento eficaz a largo plazo.

Recomendaciones referidas a la piscina para las personas atópicas

Aplicar una crema barrera sobre la piel antes de meterse en el agua – no aplicar sobre las placas de eczema.

Asearse bien, enjuagarse y secarse la piel después de la piscina. Hidratar bien la piel después de salir del agua.

Nadar, sobre todo, fuera del período de reagudización y, si fuera posible, en sesiones de corta duración.

Recomendaciones de hRecomendaciones de higiene de vida para los pacientes con dermatitis atópica

Higiene de vida

Generalidades :

Evitar la exposición activa y pasiva al tabaco.
Evitar los tejidos irritantes: utilizar preferentemente tejidos de algodón y de lino.

Vestimentas holgadas y no demasiado calurosas para evitar la sudoración.

En la habitación

Temperatura fresca (evitar la sudoración).

Ejercicio físico, deporte

En general, sin restricciones. Adaptación progresiva de los esfuerzos para evitar la sudoración.

Sol

Sin restricción específica.

Con tiempo frío y seco

Aumentar las aplicaciones de emolientes.

Precaverse de las sobreinfecciones herpéticas

Evitar el contacto con personas en fase aguda de herpes labial (botón febril).
Advertir y consultar rápidamente en caso de cuadro agudo de aspecto no habitual.

Vacunar normalmente

Sobre piel sana no comprometida e incluye a los sujetos alérgicos al huevo y que no estén cursando un cuadro agudo.

Piscina

Sin contraindicación.
Asearse después de salir de la piscina, enjuagarse bien, secar la piel.

Utilizar una crema barrera sobre la piel sana.

Aeroelergenos de interiores

Medidas de rutina respecto de los ácaros

  • Controlar la humedad mediante una ventilación eficaz de la habitación y mantenerla bien ventilada, aun en invierno.
  • Evitar las alfombras y moquetas en las habitaciones.
  • Quitar el polvo regularmente con una esponja húmeda.
  • Pasar la aspiradora una vez por semana en el piso y en los muebles tapizados.
  • Evitar los muñecos de peluche en la cuna o cama, salvo aquellos modelos antiácaros lavables.
  • Lavado de las sábanas a una temperatura > 55°C todas las semanas.

En caso de alergia probada, poner en marcha medidas extremas

  • Fundas para ropa de cama antiácaros.
  • Tratamientos acaricidas.

Animales domésticos con pelos

  • Evitar su adquisición.
  • En caso de alergia probada, poner en marcha las medidas de exclusión.
  • No separarse de ellos, salvo en caso de alergia demostrada.

Cuidados cutáneos desde el nacimiento hasta 1 año de edad

1 – Baño

  • Frecuencia: 2 a 7 veces por semana.
  • Temperatura del agua: 35-36°C.
  • Duración: 5 a 10 minutos.
  • Limpieza con las manos o con un guante de limpieza lavado para cada utilización.
  • Momento: idealmente por la tarde para calmar al niño.
  • Condiciones de seguridad: bañera estable, vigilancia constante, 5 cm de agua, verificación de la temperatura.
  • Desinfección diaria de los juguetes o de las alfombras de baño.
  • Utilización de un detergente antes que agua sola: elegir un limpiador sin jabón, de preferencia líquido, que contenga eventualmente un emoliente, no irritante, con un pH de 5.5 a 7.
  • Detergente en pequeña cantidad, bien enjuagado.
  • Cuero cabelludo: mismo limpiador (o champú).
  • Secado suave a la finalización.
  • Vestido rápido.

    2 – Emolientes

    No sistemáticamente.
    Útil en caso de piel seca o de irritación.
    Riesgo de sensibilización.
    Producto de marca fiable, sin perfume u otra sustancia sensibilizante.

    3 – Cuidado de las asentaderas

    Cambios cuando el pañal esté manchado (alrededor de 10 veces por día).

  •  

    Utilizar agua en caso de orina y detergente en caso de heces.Mismo limpiador que para el baño o leche de limpieza.
    Enjuague muy cuidadoso.

    Secado muy cuidadoso.
    Si existe irritación: crema barrera sobre piel imperativamente limpia y seca si hay irritación.

  • Medicamentos tópicos: riesgo de absorción sistémica.

Pivalato de tixocortol

El pivalato de tixocortol es un corticoide, indicador de una alergia a una clase química de cortisona, denominada clase A.

Puede estar presente en:
• tópicos de cortisona utilizados en la piel (corticoides tópicos),
• tópicos de cortisona utilizados en las mucosas (ocular, nasal, pulmonar, rectal), • cortisona por vía general (gotas, comprimidos, soluciones inyectables).

Cuando le sea prescripto un medicamento, advierta siempre al médico respecto de esta alergia.

Denominaciones químicas de medicamentos que deben evitarse:

pivalato de tixocortol
pero también todos los corticoides de la clase química A, debido a las reacciones cruzadas dentro del grupo, a saber:

- fludrocortisona
- fluorometolona
- hidrocortisona
- metilprednisolona

- metilprednisona

- prednisolona

- prednisona

y a veces, también en función de las indicaciones de su médico (resultados de los exámenes sobre otras familias químicas de corticoides), los corticoides con riesgo de reacciones cruzadas inter-grupo, es decir todos los corticoides de la clase química D2 :

  • -  17-butirato de hidrocortisona
  • -  17-aceponato de hidrocortisona
  • -  difluprednato
  1. Alternativas :

    En general, salvo indicación contraria de su médico, podrán ser utilizados los corticoides de las clases químicas B, C y D1.

Acné inflammatoire

Ce quʼil faut savoir

Généralités
Lʼacné atteint à des degrés divers environ 80% des adolescents.
Globalement, il s’agit d’une maladie bénigne ; cependant, son retentissement psychologique peut être très important, sans corrélation nette avec l’intensité objective des lésions, ce d’autant que l’acné se développe à l’âge délicat où la personnalité se construit.
L’acné peut être durable, il existe des formes graves, et un risque de cicatrices définitives.
Pour toutes ces raisons, l’acné mérite toujours dʼêtre attentivement prise en charge. Les traitements actuels permettent d’améliorer tous les patients. Au stade d’acné inflammatoire, un traitement local et général prolongé plusieurs mois est habituellement nécessaire.

Physiopathologie
Lʼacné est une maladie des follicules pilo-sébacés du visage et du tronc. sa physiopathologie fait intervenir trois facteurs :

Hyperséborrhée
Les follicules de ces régions sont caractérisés par des poils très petits ou absents, et des glandes sébacées très développées. La sécrétion de sebum, mélange de lipides complexes, est sous la dépendance des hormones androgènes (testostérone, delta-4 androstènedione, sulfate de DHA), chez lʼhomme (d’origine testiculaire surtout) comme chez la femme (d’origine surrénalienne surtout). Les acnéiques ont des taux normaux dʼhormones circulantes, mais le métabolisme cutané des androgènes, essentiellement
leur activation dans la peau par la 5-alpha réductase, est excessif, dʼoù lʼhyperséborrhée.

Il faut savoir que les syndromes d’hyperandrogénie peuvent certes comporter une acné, mais toujours associée à dʼautres anomalies (hirsutisme, alopécie, troubles des règles,
hypertrophie clitoridienne, changement de voix et de musculature). Ainsi, en présence dʼune acné isolée, aucun bilan particulier n’est indiqué.

Hyperkératinisation des canaux excréteurs sébacés
Normalement le sebum sʼécoule à la surface de la peau.
Dans les follicules acnéiques, il existe une obstruction, due à une augmentation de la kératinisation de l’épithélium, qui aboutit à une rétention sébacée. Cette rétention peut prendre la forme dʼun comédon, fermé ou ouvert.

Inflammation
Cette rétention sébacée est colonisée par la flore résidente de la peau, dont Propionibacterium acnes. P. acnes est pathogène non tant par sa prolifération, mais par la sécrétion de facteurs entraînant une inflammation :
- lipases scindant les triglycérides du sebum en acides gras libres, irritants ;
- facteurs chimiotactiques attirant les polynucléaires neutrophiles ;
- protéases favorisant la diffusion de lʼinflammation.
- Stimulation des récepteurs de l’immunité innée (TLR2).
Les lésions qui en résultent sont des papules et des papulo-pustules, voire des nodules de grande taille.

Ce quʼil faut faire

Sʼassurer du diagnostic, car toute éruption du visage nʼest pas une acné.
Lʼacné siège sur le visage et la partie supérieure et médiane du tronc. Au stade dʼacné inflammatoire, on trouve des lésions rétentionnelles (points noirs, microkystes), mais le tableau est dominé par les lésions inflammatoires :
Papules, ou boutons rouges, sensibles ou douloureux au toucher ;
Papulo-pustules, surmontées dʼun bouton blanc purulent ;
On peut même voir quelques nodules sous-cutanés, tendus, douloureux. Mais à ce stade il nʼy a pas de véritables kystes.
Beaucoup de dermatoses peuvent se manifester par des papules du visage. En pratique, la présence de comédons et le polymorphisme des lésions permettent de porter facilement le diagnostic d’acné.

Mettre en œuvre le traitement, qui associe des médicaments locaux et oraux.
Médicaments locaux :
A ce stade, le traitement local est le même que celui de l’acné rétentionnelle débutante. Il associe en général
- un kératolytique : acide rétinoïque ou adapalène.
- un anti-infectieux : peroxyde de benzoyle ou antibiotique local : érythromycine ou clindamycine.

Médicaments oraux
Antibiotiques
Les antibiotiques oraux sont des anti-acnéiques efficaces. Ils agissent plus par un effet anti-inflammatoire consécutif à l’élimination des P acnes que par un simple effet antimicrobien. Certains auteurs leur reprochent d’induire des résistances microbiennes, mais la pertinence clinique de ce reproche est incertaine. De nombreux antibiotiques sont efficaces (dont les sulfamides, les macrolides), mais les cyclines de 2ème génération sont les plus largement utilisées. Il est logique de préférer, au moins en première intention, la doxycycline. La dose efficace est habituellement de 100 mg par jour. Néanmoins, chez
certains patients, 200 mg par jour sont nécessaires pendant quelques semaines. En tout cas, le traitement antibiotique est toujours long (plusieurs mois).
La tolérance de la doxycycline est bonne. Il faut déconseiller les expositions solaires, du fait du risque, rare, de photosensibilité.
D’autres cyclines, dont la lymécycline et la minocycline sont également efficaces.
Traitement hormonal
Les anti-androgènes sont un traitement logique de lʼacné mais en pratique leur utilisation est limitée. Tout dʼabord, ils ne peuvent évidemment être prescrits que chez la femme, et dans le cadre dʼune contraception efficace, pour éviter la féminisation dʼun éventuel fœtus masculin.
Lʼassociation dʼacétate de cyprotérone (25 à 50 mg par jour) et dʼun œstrogène répond à cette exigence.
L’association d’acétate de cyprotérone (2mg) et d’éthinylestradiol (35 microg), faiblement anti-androgène, possède une certaine efficacité anti-acnéique. Il s’agit d’une association contraceptive, mais son AMM ne mentionne pas la contraception. Ainsi, elle ne peut pas être utilisée dans le cadre de la contraception obligatoire des femmes prenant de l’isotrétinoïne orale.
Des associations contraceptives contenant du levonorgestrel, de l’acétate de chlormadinone, ou du norgestimate possèdent également une action anti-acnéique modérée mais appréciable (et ont une AMM en tant que contraceptif).
La spironolactone, le flutamide, ne sont pas utilisés en France comme anti-androgènes.

Ce quʼil faut dire

Rassurer contre les fausses croyances
Il faut écouter les adolescents et leurs parents pour savoir ce quʼils pensent de lʼacné et les rassurer sur un certain nombre de points importants :
- Lʼacné nʼest pas liée à lʼactivité sexuelle. Certes, cʼest une maladie des adolescents et des jeunes adultes, mais ceux-ci ont une puberté parfaitement normale et leur éventuelle activité sexuelle nʼa aucune influence sur leur acné.
- Lʼacné nʼest pas liée à lʼalimentation. Cependant, on a probablement avantage à manger de façon équilibrée, cʼest-à-dire sans excès dʼaliments sucrés ni gras. Les conseils généraux de diététique (manger 5 fruits ou légumes par jour, …) ne peuvent quʼêtre bénéfiques aux acnéiques.

Soutenir et guider pendant le traitement
Le traitement est long, et son observance problématique. Il faut encourager les patients, leur expliquer quʼun traitement régulier est nécessaire. On doit en prendre lʼhabitude comme on a lʼhabitude de se brosser les dents.

Ajouter de bons conseils
On rappellera quʼil ne faut pas manipuler ses boutons, parce que cela augmente considérablement le risque de cicatrice. Dès le début de la prise en charge dʼune acné, il faut penser à prévenir les cicatrices. Pour cela, il faut prescrire un traitement efficace,
revoir le patient après quelques semaines pour sʼassurer de cette efficacité, et mettre en garde contre les manipulations.
On donnera des conseils pour la cosmétique dʼaccompagnement  : toilette douce, non irritante, et si nécessaire utilisation de crèmes hydratantes conçues spécialement pour les peaux grasses, hyperséborrhéiques (dites « peaux jeunes à problèmes »
dans la terminologie de la dermo-cosmétique).
On autorisera le maquillage aux jeunes filles qui en sont adeptes, parce que cela améliore le moral, et cache les lésions. Mais ce maquillage doit être « léger », cʼest-à-dire conçu pour ces peaux grasses, acnéiques.
On autorisera le soleil avec prudence. Les crèmes solaires également doivent être conçues pour peaux grasses, de façon à ne pas provoquer de comédons.

Savoir passer à un traitement plus efficace si nécessaire
Après trois mois de traitement, on doit sʼattendre à ce que les lésions diminuent de moitié ou des trois quarts, parfois plus. Si malgré un traitement bien suivi le résultat est insuffisant, il faut envisager la prescription dʼisotrétinoïne. Il est donc important de
revoir les patients à intervalles relativement rapprochés, par exemple après un mois et trois mois, ce qui est dʼailleurs un puissant facteur dʼobservance.
Habituellement le traitement est efficace, et il ne faut pas hésiter à le prolonger plusieurs mois, en expliquant que la tendance à lʼacné dure longtemps, toujours plus longtemps quʼon ne le voudrait. Il est difficile de fixer un âge de terminaison de lʼacné sans être démenti par lʼévolution naturelle. Mieux vaut conseiller un traitement efficace au long cours.

Dermatite atopique du nourrisson

Ce quʼil faut savoir

La physiopathologie de la DA est complexe
La dermatite atopique (DA) est le nom médical habituel de l’eczéma constitutionnel, ou eczéma tout court.
C’est une maladie fréquente dans la petite enfance, atteignant environ 10% des nourrissons. C’est la première manifestation, qui souvent restera la seule, du terrain atopique (rhinites allergiques, asthme, allergies digestives).
la DA est une maladie multifactorielle complexe, qui associe deux types de facteurs favorisants :
- une altération de la barrière épidermique (déficit en filaggrine, excès de protéases) qui rend la peau sèche et anormalement sensible à toutes les agressions ;
- une tendance aux sensibilisations allergiques à IgE.
Si la physiopathologie de la DA est complexe et continue de susciter de nombreux travaux, en pratique le diagnostic est simple et le traitement local suffit à améliorer la quasi-totalité des cas.

Le traitement est simple, mais il faudra bien apprendre aux parents à le mettre en œuvre correctement.
Assez souvent, le traitement se heurtera à de fausses croyances sur les causes des poussées dʼeczéma (le lait, les dents, lʼallergie, …) et à une véritable phobie des
dermocorticoïdes, fondée sur une méconnaissance des avantages et limites de ce traitement. Cette corticophobie est parfois encouragée par des professionnels de santé.

Lʼeffet des interventions sur lʼenvironnement est très discutable
On a énormément étudié les avantages que les nourrissons atopiques pourraient tirer dʼinterventions sur leur environnement, notamment allergénique. On peut actuellement conclure quʼen dehors de cas particuliers et de signes dʼappel individuels, il nʼy a pas dʼavantage à lutter contre les acariens, les poils animaux, à modifier le régime de la mère si elle allaite, à changer le lait si le nourrisson nʼest plus au sein, à modifier son régime, à faire des bilans allergologiques.

Ce quʼil faut faire

Poser le diagnostic, ce qui est habituellement facile
Les enfants ont la peau normale à la naissance. La DA débute le plus souvent au cours des trois premiers mois de la vie. Il s’agit d’un eczéma, fait de plaques érythémateuses à contours émiettés et à surface grenue, qui vont ensuite se couvrir de petites vésicules, suintantes puis croûteuses.
Chez le nourrisson, la DA débute en général sur le front et les joues. Puis elle s’étend sur le visage “en passe-montagne”, et atteint aussi le tronc et les faces d’extension des membres.
Le prurit est le signe essentiel de la DA. Il peut manquer au tout début mais vient rapidement au premier plan, perturbant la vie quotidienne de l’enfant et de sa famille.
L’état général est conservé. En l’absence de surinfection, il n’y a pas d’adénopathies ni de fièvre.

Sʼassurer de lʼabsence de complication
Les surinfections bactériennes, le plus souvent staphylococciques, se manifestent par un aspect croûteux suintant ou purulent, des plaques érythémateuses oedémateuses, des adénopathies, une altération de lʼétat général, de la fièvre. Une surinfection nécessite la
prescription dʼantibiotiques anti-staphylococciques oraux pendant quelques jours.
Lʼeczema herpeticum témoigne dʼune primo-infection herpétique sur terrain atopique. Il se manifeste par des pustules ombiliquées.
La généralisation de lʼeczéma réalise une érythrodermie.
Ces complications peuvent nécessiter une brève hospitalisation.

Mettre en œuvre le traitement
Il repose sur trois principes :
- Hygiène cutanée pour prévenir les surinfections ;
- Hydratation régulière de la peau pour renforcer la barrière épidermique
- Anti-inflammatoires locaux (dermo-corticoïdes en première intention) pour maîtriser les poussées dʼeczéma.

Lʼordonnance comprend donc :
1 – Des soins de peau
- la prescription d’un bain quotidien, pas trop chaud  (32-33°C) pour éviter la vaso-dilatation facteur de prurit, et adouci par une huile de bain :
- une toilette avec un pain ou un nettoyant liquide dermatologique (et pas un savon irritant), suivie d’un rinçage doux
- l’application sur tout le corps, en dehors des lésions d’eczéma suintant, d’un émollient neutre. Il convient d’insister sur l’importance de ce traitement hydratant. Il renforce la barrière épidermique, contribue à calmer le prurit et diminue le besoin de dermocorticoïdes.

2 – Une corticothérapie locale.
Les dermocorticoïdes (DC) sont très efficaces dans lʼeczéma du nourrisson, mais évidemment cette efficacité nʼest que suspensive. Il faut que les parents le sachent et le
comprennent, de façon à éviter deux écueils  : continuer le traitement de façon excessive, ce qui exposerait à des effets secondaires (quasiment jamais observés actuellement), ou à lʼopposé abandonner les DC, ce qui revient à laisser lʼeczéma se chroniciser et sʼaggraver.
Les principes généraux de la corticothérapie locale dans la DA du nourrisson sont :
- Utiliser une crème, efficace dans toutes les localisations ;
- Débuter par un DC de puissance moyenne (desonide), et limiter les DC plus puissants (betaméthasone) à de courtes durées sur de petites surfaces ;
- En phase aiguë, on applique le DC, en petites quantités, tous les jours, une seule fois par jour (en général le soir après le bain)  ; puis rapidement on espace les applications (une à deux par semaine)
- Point essentiel, il faut contrôler les quantités utilisées : pas plus de 15 g le premier mois pour un nourrisson de moins dʼun an, approximativement. Ensuite, 15 g doivent suffire pour deux à trois mois.

Sʼassurer que ce traitement est bien compris, bien accepté, bien effectué, et efficace.
Les parents peuvent avoir des difficultés à prendre en charge lʼeczéma, à effectuer les soins, à en comprendre lʼintérêt. Des consultations fréquentes et attentives sont alors nécessaires pour obtenir leur adhésion et un traitement efficace.
Dans le cadre de cette fiche pratique, nous ne détaillerons pas les autres traitements de la DA, qui dʼailleurs concernent des enfants plus grands (après deux ans).

Ce quʼil faut dire

La DA est une maladie bénigne mais chronique, et un traitement efficace nécessite une prise en charge confiante. Celle-ci passe obligatoirement par des consultations longues, incluant une dimension éducative. Il ne faut pas seulement parler, mais également écouter, car les parents ont leur opinion sur lʼeczéma, ses causes, ses traitements.

Ecouter les fausses croyances pour les corriger.
Ces fausses croyances sont nombreuses : lʼeczéma est dû au lait, aux poussées dentaires, à la digestion, à lʼeau, aux bains, aux allergies, aux conflits familiaux, …. . Tout ceci doit être corrigé, et il faut insister sur le fait que lʼeczéma est une maladie de peau, qui se soigne par la peau. Beaucoup de parents croient aussi que le fait de guérir lʼeczéma provoque (fait sortir) lʼasthme.
Il faut les détromper  : cʼest le contraire qui est vrai  : en traitant la peau, on limite le risque de sensibilisation aux pneumallergènes.

Rassurer sur la bonne tolérance et la très grande efficacité des dermocorticoïdes
Une autre fausse croyance, très répandue, concerne les effets secondaires des dermocorticoïdes. En réalité, les dermocorticoïdes utilisés correctement sont très efficaces et très bien tolérés. Les effets secondaires qui ont pu être observés,
et qui sont abondamment détaillés sur les notices des médicaments, lʼont été en cas dʼutilisation excessive et prolongée. Il convient aussi de préciser que ce quʼon appelle «  la cortisone  » en matière dʼeczéma concerne des crèmes, qui nʼont absolument pas les effets secondaires des comprimés oraux.

Rassurer sur lʼexcellent pronostic à long terme
Dans la grande majorité des cas, lʼeczéma connait quelques poussées au cours de la petite enfance, puis disparaît, sans laisser de cicatrice. Certes, certains eczémas durent au-delà de deux ans et parfois même jusquʼà lʼâge adulte, mais cʼest rare.
Et on donne aux enfants les meilleures chances de guérir rapidement en les traitant tôt et efficacement.

Revoir rapidement lʼenfant pour sʼassurer quʼil est amélioré et réévaluer lʼinformation/éducation nécessaires
Une nouvelle consultation doit être programmée après une à deux semaines, car à ce moment lʼenfant sera très amélioré, les parents auront retrouvé confiance et optimisme et seront plus réceptifs aux conseils concernant le traitement dʼentretien, la prévention et le traitement des éventuelles futures poussées.

Dermatite atopique en piscine

Conseils concernant la piscine chez les personnes atteintes de dermatite atopique

  • Avant de se plonger dans lʼeau, appliquer une crème barrière sur la peau, sans en mettre sur les plaques dʼeczéma.
  • Bien nettoyer, rincer et sécher la peau après la piscine.
  • Bien hydrater la peau après la sortie de lʼeau.
  • Faire de la natation surtout en dehors des poussées et, si possible en séances de courtes durées.