Acné débutante

Ce quʼil faut savoir”

Généralités
Lʼacné est une maladie fréquente, qui atteint à des degrés divers environ 80% des adolescents.
Globalement, il s’agit d’une maladie bénigne ; cependant, son retentissement psychologique peut être très important, sans corrélation nette avec l’intensité objective des lésions, ce d’autant que l’acné se développe à l’âge délicat où la personnalité se construit.
L’acné peut être durable, il existe des formes graves, et un risque de cicatrices définitives.
Pour toutes ces raisons, l’acné mérite toujours dʼêtre attentivement prise en charge. Les traitements actuels permettent d’améliorer tous les patients. Mis en œuvre au stade d’acné débutante, ils en limiteront l’évolution et les conséquences

Eléments de physiopathologie
Lʼacné est une maladie inflammatoire des follicules pilo- sébacés du visage et du tronc.
Sa physiopathologie associe trois mécanismes :

Hyperséborrhée

Les follicules des régions d’acné ont des glandes sébacées très développées. La sécrétion de sebum est sous la dépendance des hormones androgènes (testostérone, delta-4 androstènedione, sulfate de DHA), chez lʼhomme comme chez la femme. Les acnéiques ont des taux normaux dʼhormones circulantes, mais leurs glandes sébacées
réagissent de façon excessive.
Il faut savoir que les syndromes d’hyperandrogénie peuvent certes comporter une acné, mais toujours associée à dʼautres anomalies (hirsutisme, alopécie, troubles des règles,
hypertrophie clitoridienne, changement de voix et de musculature, signes d’hypercorticisme). En présence dʼune acné isolée, aucun bilan endocrinien (ni autre) nʼest indiqué.

Anomalie de la kératinisation des canaux sébacés

Dans les follicules acnéiques, il existe une augmentation de la kératinisation de l’épithélium, qui aboutit à une obstruction du canal excrêteur et à une rétention sébacée. Cette rétention peut prendre la forme dʼun comédon fermé (“point blanc” ou “microkyste”), ou dʼun élargissement du canal, formant un comédon ouvert (“point noir”). Au stade d’acné débutante, l’hyperkératinisation est au premier plan.

Inflammation

On parle d’acné débutante quand il n’y a pas encore d’inflammation significative des lésions.

Ce quʼil faut faire “

Sʼassurer du diagnostic, car toute éruption du visage nʼest pas une acné.
Lʼacné débute dès avant le début de lʼadolescence (éventuellement dès 8-9 ans), ou un peu plus tard. Les premières lésions siègent à la partie supérieure du visage, front, tempes, nez. Ces lésions caractéristiques de lʼacné débutante sont la traduction clinique directe de la rétention sébacée : il sʻagit de comédons :
– Comédons proprement dits, ou comédons ouverts, ou points noirs. Ils sont de taille variable, simple accentuation des orifices folliculaires ou dilatation siège dʼun bouchon de kératine noire  (oxydée). La présence de comédons permet dʼaffirmer le diagnostic dʼacné.
– Microkystes, ou comédons fermés. Ce sont de petites élevures arrondies, comme des têtes dʼépingle blanc-jaunâtre sous la peau. Leur orifice folliculaire est peu ou pas visible.
Au stade d’acné débutante, il n’y a pratiquement pas de lésions inflammatoires (papules ou pustules). Mettre en œuvre le traitement, qui est essentiellement local
On associe en général un kératolytique et un anti-infectieux. :
– Kératolytiques (ou comédolytiques)  : il s’agit des rétinoïdes (dérivés de la vitamine A) dont le principal est lʼacide rétinoïque. Il est en général utilisé sous forme de crème à 0,05%. Les rétinoïdes sont souvent légèrement irritants.
– Anti-infectieux : il s’agit du peroxyde de benzoyle, sous forme de gel à 5 % ou 10 %, et d’antibiotiques : érythromycine et clindamycine.
Il est habituel de prescrire le rétinoïde le soir et l’anti-infectieux le matin. Certaines spécialités contiennent deux actifs associés.
Le traitement local seul est souvent suffisant dans les acnés rétentionnelles débutantes. Dans les acnés inflammatoires, il est en général nécessaire dʼajouter un traitement antibiotique oral.
L’isotrétinoïne orale, traitement des acnés graves, n’a pas sa place ici.
Si une contraception est souhaitée, il faut choisir une association contenant un progestatif non androgénique.
Si les lésions rétentionnelles sont nombreuses, un nettoyage de peau dermatologique, qui consiste en une extraction minutieuse des comédons, peut être un apport précieux.

Ce quʼil faut dire”

Rassurer contre les fausses croyances angoissantes
Il faut écouter les adolescents et leurs parents pour savoir ce quʼils pensent de lʼacné et les rassurer sur un certain nombre de points importants :
– Lʼacné nʼest pas liée à lʼactivité sexuelle. Certes, cʼest une maladie des adolescents et des jeunes adultes, mais ceux-ci ont une puberté parfaitement normale et leur éventuelle activité sexuelle nʼa aucune influence sur leur acné
– Lʼacné nʼest pas liée à lʼalimentation. Cependant, on a probablement avantage à manger de façon équilibrée, cʼest-à-dire sans excès dʼaliments sucrés ni gras.
Soutenir et guider pendant le traitement
Le traitement est long, et son observance problématique. Il faut encourager les patients, leur expliquer quʼun traitement régulier est nécessaire. On doit en prendre lʼhabitude comme on a lʼhabitude de se brosser les dents.
Une consultation avant la fin du premier mois permettra de sʼassurer que le traitement est bien accepté et effectué, de répondre aux questions qui se posent, et de dépister les problèmes de tolérance. Les traitements anti-acnéiques, notamment les rétinoïdes, sont parfois irritants. Cʼest rarement un problème important, mais on peut proposer dʼespacer les applications, un jour sur deux par exemple, et de calmer lʼirritation avec une crème hydratante pour acnéiques.
Ajouter de bons conseils
On rappellera quʼil ne faut pas manipuler ses boutons, parce que cela augmente considérablement le risque de cicatrice.
On donnera des conseils pour les produits de cosmétique dʼaccompagnement  : toilette douce, non irritante, et si nécessaire utilisation de crèmes hydratantes conçues spécialement pour les peaux grasses, hyperséborrhéiques.
On autorisera le maquillage aux jeunes filles qui en sont adeptes, parce que cela améliore le moral, et cache les lésions. Mais ce maquillage doit être « léger », cʼest-à-dire conçu pour peaux grasses, acnéiques.
On autorisera le soleil avec prudence. Les crèmes solaires, comme tous les cosmétiques destinés aux acnéiques, doivent être conçues pour peaux grasses, de façon à ne pas provoquer de comédons.
Savoir passer à un traitement plus efficace si nécessaire
Après trois mois de traitement local, on doit sʼattendre à ce que les lésions diminuent de moitié ou des trois quarts, parfois plus.
Si malgré un traitement assidu le résultat est insuffisant, il faut passer au stade suivant, cʼest-à-dire à un traitement oral. Il est important de revoir les patients pour effectuer, si nécessaire, une telle prescription, et ne pas leur donner lʼimpression quʼon se désintéresse de leur acné.
Par contre, si le traitement est efficace, il ne faut pas hésiter à le prolonger plusieurs mois, en expliquant que la tendance à lʼacné dure longtemps, toujours plus longtemps quʼon ne le voudrait. Il est difficile de fixer un âge de terminaison de lʼacné sans être démenti par lʼévolution naturelle. Mieux vaut conseiller un traitement efficace au long cours.

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