Acné inflammatoire

Ce quʼil faut savoir

Généralités
Lʼacné atteint à des degrés divers environ 80% des adolescents.
Globalement, il s’agit d’une maladie bénigne ; cependant, son retentissement psychologique peut être très important, sans corrélation nette avec l’intensité objective des lésions, ce d’autant que l’acné se développe à l’âge délicat où la personnalité se construit.
L’acné peut être durable, il existe des formes graves, et un risque de cicatrices définitives.
Pour toutes ces raisons, l’acné mérite toujours dʼêtre attentivement prise en charge. Les traitements actuels permettent d’améliorer tous les patients. Au stade d’acné inflammatoire, un traitement local et général prolongé plusieurs mois est habituellement nécessaire.

Physiopathologie
Lʼacné est une maladie des follicules pilo-sébacés du visage et du tronc. sa physiopathologie fait intervenir trois facteurs :

Hyperséborrhée
Les follicules de ces régions sont caractérisés par des poils très petits ou absents, et des glandes sébacées très développées. La sécrétion de sebum, mélange de lipides complexes, est sous la dépendance des hormones androgènes (testostérone, delta-4 androstènedione, sulfate de DHA), chez lʼhomme (d’origine testiculaire surtout) comme chez la femme (d’origine surrénalienne surtout). Les acnéiques ont des taux normaux dʼhormones circulantes, mais le métabolisme cutané des androgènes, essentiellement
leur activation dans la peau par la 5-alpha réductase, est excessif, dʼoù lʼhyperséborrhée.

Il faut savoir que les syndromes d’hyperandrogénie peuvent certes comporter une acné, mais toujours associée à dʼautres anomalies (hirsutisme, alopécie, troubles des règles,
hypertrophie clitoridienne, changement de voix et de musculature). Ainsi, en présence dʼune acné isolée, aucun bilan particulier n’est indiqué.

Hyperkératinisation des canaux excréteurs sébacés
Normalement le sebum sʼécoule à la surface de la peau.
Dans les follicules acnéiques, il existe une obstruction, due à une augmentation de la kératinisation de l’épithélium, qui aboutit à une rétention sébacée. Cette rétention peut prendre la forme dʼun comédon, fermé ou ouvert.

Inflammation
Cette rétention sébacée est colonisée par la flore résidente de la peau, dont Propionibacterium acnes. P. acnes est pathogène non tant par sa prolifération, mais par la sécrétion de facteurs entraînant une inflammation :
– lipases scindant les triglycérides du sebum en acides gras libres, irritants ;
– facteurs chimiotactiques attirant les polynucléaires neutrophiles ;
– protéases favorisant la diffusion de lʼinflammation.
– Stimulation des récepteurs de l’immunité innée (TLR2).
Les lésions qui en résultent sont des papules et des papulo-pustules, voire des nodules de grande taille.

Ce quʼil faut faire

Sʼassurer du diagnostic, car toute éruption du visage nʼest pas une acné.
Lʼacné siège sur le visage et la partie supérieure et médiane du tronc. Au stade dʼacné inflammatoire, on trouve des lésions rétentionnelles (points noirs, microkystes), mais le tableau est dominé par les lésions inflammatoires :
Papules, ou boutons rouges, sensibles ou douloureux au toucher ;
Papulo-pustules, surmontées dʼun bouton blanc purulent ;
On peut même voir quelques nodules sous-cutanés, tendus, douloureux. Mais à ce stade il nʼy a pas de véritables kystes.
Beaucoup de dermatoses peuvent se manifester par des papules du visage. En pratique, la présence de comédons et le polymorphisme des lésions permettent de porter facilement le diagnostic d’acné.

Mettre en œuvre le traitement, qui associe des médicaments locaux et oraux.
Médicaments locaux :
A ce stade, le traitement local est le même que celui de l’acné rétentionnelle débutante. Il associe en général
– un kératolytique : acide rétinoïque ou adapalène.
– un anti-infectieux : peroxyde de benzoyle ou antibiotique local : érythromycine ou clindamycine.

Médicaments oraux
Antibiotiques
Les antibiotiques oraux sont des anti-acnéiques efficaces. Ils agissent plus par un effet anti-inflammatoire consécutif à l’élimination des P acnes que par un simple effet antimicrobien. Certains auteurs leur reprochent d’induire des résistances microbiennes, mais la pertinence clinique de ce reproche est incertaine. De nombreux antibiotiques sont efficaces (dont les sulfamides, les macrolides), mais les cyclines de 2ème génération sont les plus largement utilisées. Il est logique de préférer, au moins en première intention, la doxycycline. La dose efficace est habituellement de 100 mg par jour. Néanmoins, chez
certains patients, 200 mg par jour sont nécessaires pendant quelques semaines. En tout cas, le traitement antibiotique est toujours long (plusieurs mois).
La tolérance de la doxycycline est bonne. Il faut déconseiller les expositions solaires, du fait du risque, rare, de photosensibilité.
D’autres cyclines, dont la lymécycline et la minocycline sont également efficaces.
Traitement hormonal
Les anti-androgènes sont un traitement logique de lʼacné mais en pratique leur utilisation est limitée. Tout dʼabord, ils ne peuvent évidemment être prescrits que chez la femme, et dans le cadre dʼune contraception efficace, pour éviter la féminisation dʼun éventuel fœtus masculin.
Lʼassociation dʼacétate de cyprotérone (25 à 50 mg par jour) et dʼun œstrogène répond à cette exigence.
L’association d’acétate de cyprotérone (2mg) et d’éthinylestradiol (35 microg), faiblement anti-androgène, possède une certaine efficacité anti-acnéique. Il s’agit d’une association contraceptive, mais son AMM ne mentionne pas la contraception. Ainsi, elle ne peut pas être utilisée dans le cadre de la contraception obligatoire des femmes prenant de l’isotrétinoïne orale.
Des associations contraceptives contenant du levonorgestrel, de l’acétate de chlormadinone, ou du norgestimate possèdent également une action anti-acnéique modérée mais appréciable (et ont une AMM en tant que contraceptif).
La spironolactone, le flutamide, ne sont pas utilisés en France comme anti-androgènes.

Ce quʼil faut dire

Rassurer contre les fausses croyances
Il faut écouter les adolescents et leurs parents pour savoir ce quʼils pensent de lʼacné et les rassurer sur un certain nombre de points importants :
– Lʼacné nʼest pas liée à lʼactivité sexuelle. Certes, cʼest une maladie des adolescents et des jeunes adultes, mais ceux-ci ont une puberté parfaitement normale et leur éventuelle activité sexuelle nʼa aucune influence sur leur acné.
– Lʼacné nʼest pas liée à lʼalimentation. Cependant, on a probablement avantage à manger de façon équilibrée, cʼest-à-dire sans excès dʼaliments sucrés ni gras. Les conseils généraux de diététique (manger 5 fruits ou légumes par jour, …) ne peuvent quʼêtre bénéfiques aux acnéiques.

Soutenir et guider pendant le traitement
Le traitement est long, et son observance problématique. Il faut encourager les patients, leur expliquer quʼun traitement régulier est nécessaire. On doit en prendre lʼhabitude comme on a lʼhabitude de se brosser les dents.

Ajouter de bons conseils
On rappellera quʼil ne faut pas manipuler ses boutons, parce que cela augmente considérablement le risque de cicatrice. Dès le début de la prise en charge dʼune acné, il faut penser à prévenir les cicatrices. Pour cela, il faut prescrire un traitement efficace,
revoir le patient après quelques semaines pour sʼassurer de cette efficacité, et mettre en garde contre les manipulations.
On donnera des conseils pour la cosmétique dʼaccompagnement  : toilette douce, non irritante, et si nécessaire utilisation de crèmes hydratantes conçues spécialement pour les peaux grasses, hyperséborrhéiques (dites « peaux jeunes à problèmes »
dans la terminologie de la dermo-cosmétique).
On autorisera le maquillage aux jeunes filles qui en sont adeptes, parce que cela améliore le moral, et cache les lésions. Mais ce maquillage doit être « léger », cʼest-à-dire conçu pour ces peaux grasses, acnéiques.
On autorisera le soleil avec prudence. Les crèmes solaires également doivent être conçues pour peaux grasses, de façon à ne pas provoquer de comédons.

Savoir passer à un traitement plus efficace si nécessaire
Après trois mois de traitement, on doit sʼattendre à ce que les lésions diminuent de moitié ou des trois quarts, parfois plus. Si malgré un traitement bien suivi le résultat est insuffisant, il faut envisager la prescription dʼisotrétinoïne. Il est donc important de
revoir les patients à intervalles relativement rapprochés, par exemple après un mois et trois mois, ce qui est dʼailleurs un puissant facteur dʼobservance.
Habituellement le traitement est efficace, et il ne faut pas hésiter à le prolonger plusieurs mois, en expliquant que la tendance à lʼacné dure longtemps, toujours plus longtemps quʼon ne le voudrait. Il est difficile de fixer un âge de terminaison de lʼacné sans être démenti par lʼévolution naturelle. Mieux vaut conseiller un traitement efficace au long cours.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s